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岐黃學者學術思想(12)張允嶺

觀整體抓主次辨治腦病

時間:2019-12-11 來源:中國中醫藥報4版 作者:張允嶺

  張允嶺,1963年生,神經內科主任醫師、教授、博士生導師。現任中國中醫科學院西苑醫院常務副院長。國家重點學科中醫腦病帶頭人,國家臨床重點專科腦病帶頭人,中國卒中學會中西醫結合分會主任委員。獲中國中醫藥十大杰出青年稱號,全國百名杰出青年中醫稱號,北京市突貢專家稱號,享受國務院政府特殊津貼專家。主持國家重大基礎研究課題(973)2項,主持國家自然科學基金3項,主持國家中醫藥公益性行業專項3項,主持科技部國際合作科技專項1項,主持教育部新世紀優秀人才支持計劃等省部級項目10余項。獲國家科技進步二等獎1項,教育部科學技術一等獎1項,二等獎2項。發表論文200余篇。

  筆者從事中醫腦病教學、科研及診療工作30余載,教學認真嚴謹,科研成果突出,臨床診療經驗豐富,擅長診治腦病常見病及疑難雜癥。臨證病證結合,四診合參,辨證論治,重視經典,療效明顯,形成了自身治療腦病的獨特思想體系。

  重主癥,抓兼癥,整體并進

  臨床疾病的治療過程中,應當善于抓住疾病的主要癥狀與兼夾癥狀,治療主次有別,先后有序,整體并進,從而改善疾病癥狀,提高患者生活質量。

  在帕金森病的臨床診治中,其主癥以運動癥狀為主,如靜止性震顫、運動遲緩、肌強直、姿勢步態異常等,但隨著病程的進展,還會出現一系列非運動癥狀如精神心理障礙、認知功能障礙、自主神經功能異常等,而這些非運動癥狀往往會大幅度降低患者的生活質量,嚴重影響其生活、學習、交流等方面。因此治療上不僅要關注其運動癥狀的改善,也需要密切關注其非運動癥狀的出現與進展,期間根據各自對病人生活質量的影響程度,調整其主次地位,治療偏重適時調整。

  在帕金森病的中醫治療方面,目前多以肝腎不足為其主要證型,但疾病是錯綜復雜與進展多變的,其證候也是錯雜的,有主證,有兼證,主次兼夾,治療也定當根據病人的疾病發展階段定其主次。因此在帕金森病的治療過程中,當理論與實踐相互結合。

  根據《素問·至真要大論》病機十九條:“諸暴強直,皆屬于風;諸風掉眩,皆屬于肝;諸痙項強,皆屬于濕;諸濕腫滿,皆屬于脾;諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒;諸寒收引,皆屬于腎”,結合帕金森病臨床癥狀與治療療效反饋觀察,筆者認為應當根據患者病情狀態充分運用“肝風、脾濕、腎寒”的病機理論指導帕金森病的臨床治療,分清各自主次偏重,選擇相應方藥治療。其中肝風當分虛風、實風,虛風當補,當以阿膠、熟地、山茱萸、醋龜甲、白芍等滋陰潛陽,柔痙息風;實風當鎮,當以生龍骨、生龍齒、川牛膝、鉤藤、黃柏等重鎮潛陽,清熱息風。脾濕當分外濕、內濕,外濕當除,當以羌活、獨活、防風、秦艽、豨薟草等除濕通絡,祛風散寒;內濕當運,當以白術、蒼術、厚樸、藿香、白豆蔻等健脾化濕,疏通氣機。腎寒當分虛寒、實寒,虛寒當補,當以肉蓯蓉、巴戟天、益智仁、肉桂、肉豆蔻等以溫腎養陽,助陽化氣;實寒當散,當以麻黃、桂枝、制附子、干姜、細辛等以辛溫散寒,解表達邪。

  帕金森病中醫證候要素以肝腎陰虛為主,而濕邪兼夾并不少見,其臨床表現常以雙下肢沉重、懶動、大便黏滯、舌苔厚膩、痰黏難咯、流涎多、汗出如油或黏汗等癥狀出現。而臨床觀察發現,兼夾濕邪是影響帕金森病治療效果的阻礙因素,重視辨證祛濕是提高帕金森病治療效果的促進因素。因此重主癥,抓兼癥,整體并進,對疾病的臨床診治才會療效可觀。

  補不足,損有余,補瀉同調

  臨床疾病多虛實夾雜,虛中有實,實中有虛,同時在病程各個階段其虛實比例以及虛實成分也不同,因此臨床治療當虛則補之,實則瀉之,補中有瀉,瀉中有補,以補不足,補人體所需之正氣如氣血陰陽,損有余,損人體致病之邪氣如風痰濕瘀。

  緊張型頭痛是最常見的原發性頭痛,在中醫上屬于“頭風”“首風”“腦風”的范疇,其疼痛綿綿不斷,嚴重影響患者的生活質量。其頭痛反復發作必有邪氣不去,正氣已傷,治療應當補不足,損有余,補泄同調。因緊張型頭痛患者多以頭部兩側疼痛為主,其疼痛常有緊箍感或壓迫感,輕到中度強度,綿綿不休,根據六經辨證,頭部兩側為少陽經循行部位,而其緊箍感的疼痛性質、同時痛勢綿綿不休符合中醫濕邪致病特征,如《素問·生氣通天論》有:“因于濕,首如裹”,若不能及時祛除濕邪,導致邪氣阻滯氣機,津液代謝失調則生痰濕,日久脈絡閉阻,瘀血內生,如《臨證指南醫案》云:“大凡經主氣,絡主血,久病血瘀”;而痰瘀互結化熱,日久陰血虧耗,正氣虧耗,基于此,當明確緊張型頭痛的主要病機為“邪犯少陽,痰瘀互阻,陰血不足”,治療當以“達邪通絡,活血化痰,清熱養陰”為治法,以補其陰血之不足,損其風寒濕之有余。

  在用藥指導方面,當用風藥暢氣化濕,調達一身上下之氣機,《醫碥·頭痛》中云:“以高巔之上,惟風可到也。故不論內外邪,湯劑中必加風藥以上引之”,《素問·陰陽應象大論》曰:“濕傷肉,風勝濕”,臨床當選祛風散濕之藥,如蔓荊子、荊芥、防風等;蓋邪氣居于少陽半表半里之間,當用柴胡、黃芩直達病所,疏利少陽之病邪,清解少陽之風寒濕邪閉阻之郁熱;頭痛日久,痰瘀互結,患者多表現為頭昏沉,舌暗,脈弦澀,當用川芎活血行氣止痛,半夏、白芥子、天麻祛痰通絡;頭痛日久,陰血虧耗,當用酸甘養陰之藥,如白芍、百合、當歸等,既可補養陰血,又可防止風藥太過,燥烈傷及陰血。諸藥共奏,兼顧正邪兩端,補不足,損有余,補瀉同調。

  急則標,緩則本,標本兼顧

  在腦血管病的治療過程中,因其發病迅速,時間窗短,癥狀嚴重,病情多變,應當急則治其標,緩則治其本,因此在腦血管病急性期應抓住致病的關鍵病邪,急則標以祛邪為主,而在恢復期應重視素體調養,緩則本以扶正氣為主。其重要性可見《素問·標本病傳論》言:“知標本者,萬舉萬當;不知標本,是謂妄行。”

  以缺血性腦卒中為例,其發生多為陰陽失調,逆亂之氣血夾雜其他病邪上犯于腦,以至出現半身不遂、口舌?斜、言語不利、偏身麻木等主要臨床癥狀。對其認識,唐宋以前,多以“外風”學說為主,強調內虛邪中;而唐宋以后,特別是金元時期,認為中風多因“內風”所致。

  筆者帶領團隊通過臨床研究認為缺血性腦卒中急性發作的關鍵病機在于“火毒”,因其具有酷烈性、正損性、暴戾性、損絡性、多損性等特性,易導致腦卒中急性期發作迅速,癥狀嚴重,因此治療上應急則標,以祛除火毒為主,同時結合臨床經驗與實驗研究發現,腦梗死的第3~5天是病情變化的拐點,因為此時患者存在明顯的熱勢較盛、毒邪變化劇烈等火毒證的證候表現,而團隊通過對中風病急性期火毒證患者臨床致病特點、宏觀表征及微觀指標的總結和提煉,已經建立了急性腦梗死火毒證的臨床辨證規范體系,在急性期治療中以清熱解毒通絡為治法,代表藥物有安宮牛黃丸、清腦滴丸以及苦碟子注射液等。而在缺血性腦卒中的恢復期、后遺癥期,因缺血性腦卒中患者素體多肝腎不足、氣血不調、痰瘀互結,故治療當以調補肝腎、疏通氣血、活血化痰為治法,當用肉蓯蓉、龜甲、鱉甲、山萸肉、益智仁等藥以滋補肝腎;黃芪、太子參、黨參、當歸、白芍等藥以補氣養血;路路通、雞血藤、川芎、赤芍、三七等藥以活血化瘀;法半夏、膽南星、竹茹、石菖蒲、遠志等化痰開竅;炒梔子、淡豆豉、郁金、薄荷、連翹等藥以清宣郁熱。因此在缺血性腦卒中的治療中根據患者臨床分期不同,在“急則標”“緩則本”中有所側重,時刻注重標本關系,從而做到標本兼顧,整體協調。

  補先天,固后天,相互滋生

  腦病臨證過程中,應重視先天與后天關系,先天養后天,后天養先天,先后天相互滋生。因腎為先天之本,如《素問·六節藏象論》言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”,腎所藏先天之精是稟受于父母的生殖之精,與生俱來,具有促進生長發育和生殖的功能;而脾為后天之本,《素問·經脈別論》言:“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精”,后天之精來源于脾胃運化水谷化生的水谷精微,營養全身,維持著人體的生命活動。“先天之精”有賴于“后天之精”的不斷培育和充養,才能充分發揮生理效應,“后天之精”的化生又有賴于“先天之精”的活力資助。

  以血管性認知障礙為例,血管性認知障礙屬于中醫“呆病”范疇,《類證治裁》云:“健忘者,徒然忘之,盡力思索不來也”,《靈樞·海論》曰:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,懈怠安臥”。因腎藏精,精生髓,腦為髓海,腎精虧虛,則元神無主,《醫學心悟·健忘》云:“腎主智,腎虛則智不足,故喜忘其前言”。此類疾病在老年患者中多見,往往出現于中風、眩暈等疾病日久或失治誤治。結合臨床經驗以及團隊大量研究工作總結,認為“脾腎虧虛,痰瘀互阻”是血管性認知障礙的主要病機。因腎主骨生髓,主志,脾主運化氣血,主思,脾腎虧虛,則人體補養乏源,腦髓失充,機竅失司,而脾失健運,腎氣失司,水液代謝紊亂,氣血運行失調,而致痰濁、瘀血內生,日久則凝為痰瘀,阻塞腦竅,神機失用,表現為呆而不靈。同時血管性認知障礙的發生發展存在平臺期、波動期、下滑期,在不同時期都應注重脾腎調護。平臺期病情相對穩定,此時脾腎虧虛為主要矛盾,以補益脾腎為中心,先后天同調;波動期病情相對進展,此時痰瘀互結為主要矛盾,以活血化痰為主,兼顧脾腎固護;下滑期病情相對加重,此時肝腎虧虛與痰瘀互結同時為其主要矛盾,正虛邪實,治療當以扶正祛邪。因此在臨床診治過程中,要盡可能延長平臺期,抓住波動期,及時挽救下滑期。對此在臨床診治過程中,應當根據各期側重,健脾補腎,先后天同調,活血化瘀。其中補腎當健脾,健脾當補腎,以脾氣運化之氣血作為腎氣來源之基礎,以腎氣溫煦之動力作為脾氣運轉之根基,同時適時祛邪以活血化痰而不傷正,治療當用益智仁、肉蓯蓉、山萸肉、龜板等藥調補腎氣;炒白術、茯苓、黨參、陳皮等健運脾氣;同時佐以石菖蒲、遠志、黃連、竹茹、川芎等藥以化痰開竅,清熱活血。從而使腎充脾健,痰消瘀化,延緩病程進展,改善癥狀,提高患者生存質量。

  可見,腦病的中醫臨床診治需要在上述中醫理論思想的指導下進行辨證,同時病證結合,融入現代臨床研究,根據腦病不同進展過程,在其發作期、緩解期等各自階段動態觀察,分期論治,使其中醫思想在腦病的臨床診治過程中靈活交融,從而充分發揮中醫藥在腦病臨床診治中的寶貴價值。(張允嶺 中國中醫科學院西苑醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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