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國醫大師王世民通下法探微

時間:2019-06-03 來源:中國中醫藥報4版 作者:劉必旺 趙換

  ?溫陽通下、益氣通下、滋潤通下等功效的方劑通過瀉下藥與補益藥的結合,攻補兼施,扶正與祛邪相輔相成,順應臟腑氣機,恢復臟腑功能,因勢利導,補益了機體氣血陰陽的不足,通過“通”獲得“達”,達到無垢弊的完美臨床療效。

  ?中藥治病是通過“藥性之偏”來糾正人體陰陽的偏盛偏衰。王世民提出腸道菌群失調亦可看作人體陰陽失衡的一部分,中藥及復方通過影響腸道菌群從而達到陰陽平衡。

  國醫大師王世民是我國著名的方劑學專家。他1956年考入北京中醫藥大學,成為我國歷史上第一屆中醫本科學生。在校期間,接受劉渡舟、任應秋、孔嗣伯等中醫泰斗的教導,工作后又拜在山西四大名醫白清佐大師門下,潛心向學,盡得真傳。王世民在60余年的從醫從教生涯中,謙恭以誠,博采眾長,融匯中西,臨床強調“方劑辨證”,倡導實驗方劑學,在20世紀80年代初創建了中國第一個方劑學實驗室。他圍繞經典名方、臨床驗方開展研究,著書立說,啟迪后學,取得一系列重要研究成果,逐漸形成獨特的學術思想,被譽為“仰古尚新”的一代學人。

  筆者有幸作為學術傳承繼承人總結侍診體會,結合相關文獻,對王世民在“通下法”方面的學術思想略有心得,整理歸納,以覓與同道切磋共勉。

  通下法源流和發展

  王世民在1981年《山西醫藥雜志》第10卷的第2、3、4期發表了有關“通下劑”的文章。文中指出,通下劑也叫瀉下劑、攻下劑,它是以瀉下藥物為主組方,主要是用通利大便的方法以祛除病邪,達到去苑陳莝治療疾病的目的。

  王世民進而指出“通下法”始于《內經》,其方首載于仲景的《傷寒論》《金匱要略》。金元之張子和頗有發揮。明清以降,溫病學者,因于溫為陽邪,灼液傷陰,每易致成里熱實證,因之亦頗加重視下法,化裁了許多通下劑,并提出“溫病下不厭早”之論。晚近,我國醫學工作者在中西醫結合治療急腹癥和擠壓傷綜合征的過程,又創立了一些新的通下劑,取得可喜的成績,把通下劑的應用和研究提高到了一個新的水平。但由于實際臨床上病情復雜多變,一法難能適應病情。因此,又化裁出二法或數法聯合使用的方劑,這就形成了通下劑的多樣化。王世民將典籍中的61個具有瀉下功效方劑按其功效的不同分成14類:解表通下、瀉熱通下、解毒通下、逐水通下、祛濕通下、祛痰通下、消積通下、活血通下、平肝通下、滋潤通下、溫陽通下、益氣通下、驅蟲通下、祛風通下等。2017年,可代表“通下法”大成的《通下劑鉤玄》經山西科學技術出版社出版發行。

  管中窺豹書胸臆、坐井觀天度經綸。余發現,通下劑都含有瀉下的藥物,以“大黃”使用最廣。通下劑與本科《方劑學》教材中的瀉下劑有眾多不同。“通下法”具有豐富的內涵,即包含下法,還包含多種治法,可視為一種創新治法。

  通下法的學術精要

  中醫藥為“仁術”,仁者愛人。中醫藥歷經千年長久不衰的關鍵是從患者角度出發的實事求是和創新,即實際臨床療效和對更簡便更快捷更有效更舒適療效的不懈追求。王世民的“通下法”是從眾多含有下法的經典方劑中,條分縷析、整理歸納,可適合病情、提高療效、指導臨床的復合治法。將其從臟腑、氣血、陰陽的角度,微觀、宏觀的層次凝煉成三點為:以通為用、以通為補、以通為調。

  以降為通,以通為用

  《素問·五臟別論》言:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也”。六腑“以通為用”“以降為順”,保持六腑的暢通狀態符合其生理特點,也是機體健康的基礎。王世民指出通下劑通過蕩滌腸胃內的實質病邪,使停留在腸胃內的燥屎、實熱、宿食、冷積、瘀血、痰結、水飲等通過下法排出體外,從而使病證得到消除或緩解。瀉熱通下、解毒通下、逐水通下、祛濕通下、祛痰通下、消積通下、活血通下等功效的方劑可為代表。在臨床上,他極力提倡在食積、胃脘痛、反胃、便秘、泄瀉痢疾等胃腸病治療中使用通下法。

  在治療食積病證時,王世民喜用自擬的加減保和湯,其方劑組成是炒三仙、半夏、陳皮、炒萊菔子、黃連、大黃、檳榔。此方即保和丸去連翹加黃連、大黃、檳榔、對傷食積滯的便秘、脘腹脹滿作痛、噯腐厭食、舌苔黃厚者其效尤良。王世民經驗,保和丸中之連翹改用黃連最好。蓋連翹雖有清熱散結之功,但系指氣血郁滯的瘡瘍而言,故有瘡家圣藥之稱,非指食積化熱者。《本草求真》說連翹多用則胃虛食少;費伯雄也說:“此(保和丸)亦和平消導之平劑,惟連翹一味可以減去”。可見古人亦發覺連翹在此方中不甚恰當。黃連苦寒,能燥濕清熱,厚腸胃。厚腸胃者,健胃之謂也。即黃連不獨能消炎抗菌,還有健胃之功。

  在治療胃脘痛伴大便秘結病證時,王世民常在黃芪建中湯基礎上,重用當歸和全瓜蔞,以潤腸通便。實踐表明,大便一通,對食欲的增加,胃痛的緩解是有很大好處的。中醫有“通則不痛”的理論,于此亦可見一斑。

  王世民常用潤腸丸、通幽湯、當歸潤腸湯等為主治療反胃,常用麻子仁丸、五仁丸、五仁潤腸丸等治療便秘,常用三物備急丸、溫脾湯治療泄瀉痢疾。王世民體會在慢性腸炎和慢性痢疾以及虛人誤食生冷硬物,凝滯不化,臍腹疼痛,按之亦痛,但又能耐受,排便不暢,雜有少量黏液,舌苔白厚者,可先用溫脾湯,通暢后再辨證選方,治本除根。

  以通為補、以通為道

  《內經》云:“邪之所湊,其氣必虛”。因此,延年益壽之法,多從補益入手。王世民認為,人的衰老和死亡,除了天災人禍之意外事故,大多是因病而衰,因病而衰老,因病而亡。從總體上看,因病而衰老乃至最后死亡者多,即病是致衰老和死亡的真正主要原因。在某種意義上說,祛邪治病乃是延年益壽的先決條件。由此推之,防病治病是抗衰老以延長壽命的最有效方法之一。從這個意義上講,卻病即是延年。

  金元四大家之一張子和,自成攻邪一派,是“攻邪派”與“攻邪”理論的鼻祖。其著《儒門事親》言:“下之攻病,人亦所惡聞也,然積聚陳莝于中,留結寒熱于內,留之則是耶?逐之則是耶?《內經》一書唯以氣血通流為貴,世俗庸工唯以閉塞為貴,又止知下之為瀉,又豈知《內經》之所謂下者,乃所謂補也。陳莝去而腸胃潔,癥瘕盡而榮衛昌,不補之中有真補者存焉。”受“攻邪即是補”理論啟迪,王世民指出,不但“補”能強壯身體,益壽延年;而且通導大便,同樣也是益壽延年的另一法門。1989年王世民就提出“通下法乃祛病延年之道”。他進一步佐證,新中國成立前,上海三友實業社的“三友補丸”就是一味大黃,投放市場后銷售甚好;江西一位中醫也以單味大黃制成的“通補丸”而出了名。

  王世民經驗,每遇高血壓、高脂血癥,或在廚房工作而飲食又較肥美者,均予防風通圣丸通導之,輒效。王世民在1989年的動物實驗表明,防風通圣丸對小鼠的實驗性高膽固醇血癥,有良好地降低作用。眾所周知,高膽固醇血癥是老年病中最為多見的,它是引起動脈硬化,高血壓病乃至發生中風的元兇。又據文獻報道,出血性中風急性期的患者超過80%都有出現腹脹、便干、便秘等腑氣不通的癥狀。由此可見,通導大便的通下法,在防病抗衰老上是有一定意義的。晉代的葛洪曾說,“若要長生,腸中常清;若要不死,腸中無屎”。這話雖然說得有點過火,但說明保持大便通暢確是卻病延年之道。

  溫陽通下、益氣通下、滋潤通下等功效的方劑也在臨床廣泛使用。這些方劑通過瀉下藥與補益藥的結合,攻補兼施,扶正與祛邪相輔相成,順應臟腑氣機,恢復臟腑功能,因勢利導,補益了機體氣血陰陽的不足,通過“通”獲得“達”,達到無垢弊的完美臨床療效。

  以通為調,以調為要

  《易經》泰卦曰:“天地交而萬物通也,上下交而其志同也。”天者,陽也,地者,陰也,陰陽之調和,對萬事萬物的通達起著重要作用。《莊子·田子方》亦曰:“至陰肅肅,至陽赫赫。肅肅出乎天,赫赫出乎地,兩者交通成和而萬物生”。對于疾病,用中醫的觀點來看,不論是內因還是外因,都是這些致病因子作用于機體引起了陰陽的不平衡,因此調整和保持陰陽的平衡,乃是至關重要的健康之道。“陰陽者,天地之道也”,王世民思考陰陽可以包含許多方面,飲食與排便亦在其間,一出一入,理應平衡,否則都會釀成疾病,《內經》云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”。特別是老年人,保持大便的通暢,是維持生理平衡的重要手段。大便通暢才能保持機體整體宏觀上的陰陽平衡。

  中藥治病是通過“藥性之偏”來糾正人體陰陽的偏盛偏衰。王世民提出腸道菌群失調亦可看作人體陰陽失衡的一部分,中藥及復方通過影響腸道菌群從而達到陰陽平衡,其主要影響有兩點。①藥性不同,對腸道菌群的影響不同。據文獻報道,藥性相同的中藥對腸道菌群的作用趨勢是一致的,藥性不同的中藥對腸道菌群的影響不同,具體表現為:溫藥對需氧菌的促進作用較強,而寒藥對各類厭氧菌的促進作用要比溫藥強,這提示藥性不同的中藥可能通過作用于腸道菌群來發揮功效。②劑量不同,對腸道菌群的影響不同。黃芩苷是黃芩的主要有效成分,研究表明:低劑量黃芩苷(每公斤25毫克)可促進有益菌,抑制條件致病菌,誘導新的菌群形成,從而增加腸道菌群的多樣性,使其更趨于穩定;高劑量黃芩苷(每公斤100)可使乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌的數量下降,促進大腸埃希菌的生長,造成菌群失調。

  精神情志類疾病使用通下劑治療也可看做是調節人體上下陰陽平衡,“腸—腦軸”信息傳遞是其物質基礎。腸道包含有大量的神經細胞,其總數量與大腦相近,從胃腸道到大腦的神經束比大腦到胃腸道的神經束還要多,胃腸道不斷向大腦傳遞信息,形成了“腸—腦軸”,腸道也因此被稱為“第二大腦”。臨床上王世民曾用藿香正氣片治療飯后思睡的“飯醉”有良好的療效。藿香正氣片原治療腸道感染性疾病,確有文獻報道,藥理實驗表明它也能增強安定等鎮靜安眠藥的作用,拮抗乙酰膽堿引起的痙攣。臨床上對頑固性失眠在服用安定的同時加服藿香正氣片,療效非常顯著,并能使淺睡眠得到改善而提高睡眠質量。有是以觀,臨床觀察與藥理研究也是不謀而合的。王世民還曾用防風通圣丸治療癲癇,用礞石滾痰丸治療實熱老痰上擾神明的神昏高熱等。

  吳有性曾在《瘟疫論》中說:“一竅通而諸竅皆通,大關通而百關皆通”。通下劑通過通下竅可調表里,如三消飲,里氣得通,表氣亦順,里通表解。通下還劑可調寒熱,如附子瀉心湯。通下劑亦可調虛實,如黃龍湯。這些亦可看做通下法在調整陰陽中的作用。

  通下法探微與啟迪

  著名科學家貝爾納說:“藝術是我,科學是我們。”寥寥數語,提示出科學與藝術的聯系和區別。藝術之偉大,在于形成獨特性;科學之崇高,在于反映普遍性。通下法具有藝術的獨特性和科學的普遍性。

  中醫《方劑學》教材中將“瀉下劑”定義為:以瀉下藥為主組成,具有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用,治療里實證的方劑。“通下劑”與“瀉下劑”有何不同?吾之愚見,瀉下劑為教學而設,主要針對里實證,強調使用“下法”以祛邪。通下劑為臨床而為,虛實寒熱表里陰陽氣血皆囊括,亦體現臟腑功能、三因治宜、陰陽平衡等治療大法,強調方證對應基礎上對使用“下法”的度把握的藝術性。

  宋代范仲淹《岳陽樓記》中曾有“政通人和”。可見“通和”二字關系緊密,釋義相近。程鐘齡的八法有“和法”,無“通法”。王世民提倡“通法”。若“和法”表示一種靜態的陰陽平衡狀態,那么“通法”應表示動態的陰陽平衡狀態。通法應是“和法”一樣的綜合治法。通下法,通過“下法”達到六腑的通,通過六腑之通達到五臟及全身組織氣血的通,祛邪補虛,達到機體陰陽的平衡。如是以觀,通下法因勢利導,給邪出路,推陳致新,時空轉換,是精神歡愉之法,延年益壽之道。

  通下法的研究在臨證和科研實驗中視角獨特、意義深遠。余竭力沿波溯流、探微燭隱,但愿無郢書燕說之謬。并祈共勉。(劉必旺 趙換 山西中醫藥大學)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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