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王慶其論情志相關性脾胃病

時間:2019-05-08 來源:中國中醫藥報4版 作者:王少墨 夏夢幻 王秀薇 盧嫣 戴彥成 劉文平

  ?脾胃病患者中有七成以上伴有不同程度抑郁、焦慮、神經質等精神癥狀。

  ?氣機內郁則痰濕內聚,欲解郁必先化痰濕,欲開郁必賴通陽,此《內經》所謂“陽化氣”。

  ?《內經》有“諸躁狂越皆屬于火”說,故治療焦慮型脾胃病,王慶其主張“清火消慮法”。

  現代社會人們面臨的心理、精神應激越發突出,疾病譜變化迅速,心身問題成為臨床各科面臨的熱點,該趨勢在脾胃病中表現尤為顯著。古代有“郁病多在中焦”之說,王慶其認為“胃腸是情緒變化的晴雨表”。現代醫學把社會心理因素在消化系統疾病發生、發展、轉歸中起重要作用的軀體疾病稱為“心因性消化病”或“心身消化病”。王慶其,上海中醫藥大學終身教授,主任醫師,博士生導師,第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。他從中醫角度解讀“心身消化病”,是指由長期的精神情志因素導致的各類脾胃病癥,或者由于脾胃病久治不愈,從而引發一系列精神癥狀者,可以命之曰“情志相關性脾胃病”。現介紹其對該病的辨識經驗。

  心理社會因素對脾胃病的影響

  《內經》曰:“憂恐悲喜怒,令不得以其次,故令人有大病矣。”提示憂恐悲喜怒失調,超過常度,可以引發“大病”。《內經》還有“思慮傷脾”之說。臨床實踐證明,長期過度的精神緊張和勞累均可使迷走神經放射性亢進,造成胃酸分泌增加、胃腸道運動增強、交感神經興奮、胃黏膜血管收縮,促進胃腸病的發生;焦慮、抑郁等負性情緒也可以通過降低胃腸道黏膜屏障作用以及干擾機體免疫系統功能等途徑,導致消化系統疾病發生;精神因素通過“腦—腸軸”調控通路,與胃腸道的功能相互影響,形成惡性循環,臨床表現為精神心理障礙和胃腸道癥狀合并存在的現象。張景岳陽稱之為“因郁致病”。

  王慶其認為,脾胃病患者中有七成以上伴有不同程度抑郁、焦慮、神經質等精神癥狀。有報道認為,生活事件和生活改變是胃及十二指腸潰湯發生和復發的非常重要的危險因素;因焦慮、憂傷、怨恨、緊張等持續而強烈的精神刺激引起本病發生和病情加重者屢有所見。有人甚至提出“潰瘍由腦造成”之說,應激反應被認為是胃黏膜攻擊因子和防御因子間平衡崩潰的原因。

  大量臨床實踐也證明炎癥性腸病、腸激惹綜合征、功能性消化不良、消化系統惡性腫瘤等疾病具有病程長、病情反復、癥狀多變、治療難度大等特點,可導致患者長期處于消極的情感之中,容易引起精神狀態改變,產生心理障礙。《景岳全書·郁證》曰:“凡五氣之郁則諸病皆有,此因病致郁也;至若情志之郁,則總由乎心,此因郁致病也。”

  此外,人格特征對脾胃病的發生也有一定的影響。人格特征決定了一個人的行為方式、生活習慣,影響其對社會心理因素的認知、評價和應對方式。例如:消化性潰瘍患者的人格特征常表現為工作負責、成就感強、有報復心、壓抑憤怒、忍耐敵意等。有報道功能性消化不良患者具有內向、神經質、精神質型人格,容易出現情緒不穩定性、孤獨、偏執等人格特征。

  情志相關性脾胃病的分類及臨床表現

  抑郁情緒相關性脾胃病的臨床表現

  抑郁性情緒表現:①情感低落。多表現為對周圍的事情不感興趣,終日悶悶不樂。自感一切都不如人,常有無用感,無希望感,無助感,無價值感,記憶力下降,注意力難以集中,情緒不穩定,嚴重者有自殺的想法等。②思維遲緩。主動言語減少,語速明顯減慢,自覺“腦子好像是生銹了的機器”“腦子像涂了一層糨糊一樣開不動了”。③意志活動減退。表現為行為緩慢,生活被動,疏懶,不想做事,不愿和人接觸交往,常獨坐一旁。

  抑郁情緒相關性脾胃病癥狀:胃腸功能下降,早飽、飽脹、食欲不振、噯氣、燒心、便秘或腹瀉等;其他還有頭痛、頭暈、慢性疼痛無固定部位、疲勞感、睡眠障礙、性功能障礙、月經紊亂等。臨床也有長期表現為與進食無關的腹脹、厭食、嘔吐、便秘等證型,而常規的中西醫藥物往往難以見效。

  焦慮情緒相關性脾胃病的臨床表現

  焦慮性情緒表現:①焦慮與煩惱:對客觀上并不存在某種威脅、危險或者壞的結局過分的擔心、緊張、惶恐不安、過分警惕、難以入睡、容易激惹等;②運動性不安:如搓手頓足、來回走動、緊張不安、不能靜坐、手指震顫或者自感戰栗等;③自主神經功能亢進:心悸、氣急、頭昏暈、口干、多汗、尿急、尿頻、面部發紅、吞咽梗塞感、胃部不適、腹瀉、性功能障礙等。

  焦慮情緒相關性脾胃病癥狀:胃腸功能亢進但不協調,疼痛等腹部不適的體驗特別強烈,具體包括口干口苦、喉中堵塞感、吞咽困難、食管內異物感、反酸、燒灼感、腹痛腹脹、呃逆、惡心、嘔吐、腸鳴腹瀉、過度排氣等。臨床也有長期表現為莫名其妙的腹痛、燒心、貪食、腹瀉等證型,治療頗難應手。

  中醫對抑郁癥與焦慮癥的辨識

  中醫把抑郁癥、焦慮癥均歸屬于郁證,且兩者為最具代表性的郁證發病類型。王慶其從證候學角度分析,抑郁癥和焦慮癥有一定區別。

  臨床表現特點區別

  中醫有“陰靜陽躁”之說。抑郁癥的臨床表現特點是“三低”:情緒低落、思維遲鈍、行為減少,當屬陰證;焦慮癥的臨床表現特點是“三亢”:焦慮緊張、運動性不安和自主神經功能亢進,當屬陽證。從病機分析,陰不交于陽則陽亢,陽氣亢則焦慮,故表現為“三亢”;陽不交于陰則陰凝,氣機凝滯則抑郁,故表現為“三低”。

  發病機制的區別

  從發病機制角度而言,抑郁屬于肝木,肝氣宜舒展條達,若肝氣郁滯不暢,情志不伸,郁郁寡歡,郁久則可能會變生抑郁癥。《醫碥》曰:“百病皆生于郁,郁而不舒則皆肝木之病矣。”焦慮癥表現為興奮、煩躁、亢奮、不安,根據“諸躁狂越皆屬于火”(《素問·至真要大論》),焦慮應屬于火。中醫將火分為君火和相火。君火屬心,相火內寄肝腎。心火多為實火;肝腎陰虛不能制陽,屬陰虛火旺;還有一種“心腎不交”也屬于陰虛。

  因郁致病和因病致郁

  因郁致病和因病致郁:明代醫家張介賓有“因郁致病”和“因病致郁”之說,龔信在《古今醫鑒》也有“郁久而成病”與“久病而成郁”的說法。所謂“因郁致病”,就是由社會心理因素(包括各種重大生活事件或長期不愉快的情感體驗)所導致的郁證,這是“因郁致病”,屬于狹義郁證,現代可歸屬于功能性精神障礙。所謂“因病致郁”,是因為軀體疾病纏綿不愈,久而久之,患者對疾病產生了抑郁、恐懼、焦慮,慢慢變成抑郁癥或者抑郁、焦慮并存的病癥,臨床上腦梗死、高血壓、糖尿病、心肌梗死等都是老年性抑郁癥的危險因素,此為“因病致郁”,可認為屬于廣義的郁證,現代可歸屬于器質性精神障礙。

  現代精神病分為兩大類:一類是功能性精神病,屬原發性精神障礙,病由先天人格缺陷、后天精神創傷所致,屬中醫“因郁致病”;另一類是繼發性精神病,由軀體疾病導致的精神障礙,即中醫的“因病致郁”。從臨床實踐分析,抑郁癥與焦慮癥往往伴有不同程度的軀體癥狀,例如有八成抑郁癥病例,具有失眠、頭痛、身痛、頭昏、眼花、耳鳴、消化不良等軀體癥狀;而焦慮癥往往伴有胃部不適、反酸、燒灼感、惡心、腹痛、腹瀉、心悸、尿頻等軀體癥狀,其中比較多見的有脾胃病癥狀。

  情志相關性脾胃病治療經驗

  宣陽開郁法治療抑郁性脾胃病

  何夢瑤《醫碥·郁》曰:“郁而不舒,則皆肝木之病矣。”王慶其主張采用宣陽化痰開郁法治療抑郁型脾胃病。自擬“宣陽化痰開郁湯”,由柴胡、桂枝、郁金、石菖蒲、制半夏、竹茹、枳殼、枸橘李、玫瑰花、厚樸花、茯苓神、藿梗、蘇梗、炙甘草等藥物組成。其中柴胡、枳殼、枸橘李、玫瑰花、厚樸花旨在疏肝利氣解郁;桂枝、郁金、石菖蒲取其宣陽開郁;制半夏、竹茹、茯苓神、藿梗、蘇梗化痰利濕泄郁。王慶其認為,氣機內郁則痰濕內聚,欲解郁必先化痰濕,欲開郁必賴通陽,此《內經》所謂“陽化氣”。離照當空,抑郁的陰霾就會消失。

  臨證加減:氣滯甚者加四逆散,痰濕重者加溫膽湯,睡眠差者加柏子仁、酸棗仁,心脾兩虛者加歸脾湯、甘麥大棗湯,元陽不足者佐以仙靈脾、仙茅,驚悸不寧者加龍骨、牡蠣,胃脘痞滿者加炙雞金、焦楂曲,腹部脹滿者加大腹皮、葫蘆殼,咽中似有物梗者半夏厚樸湯,等。

  清火消慮法治療焦慮性脾胃病

  王慶其認為,《內經》有“諸躁狂越皆屬于火”說,故治療焦慮型脾胃病主張“清火消慮法”。自擬梔子消慮湯,由山梔、淡豆豉、黃連、蓮子心、燈心草、連翹、生龍牡、柏子仁、天麻、枳殼、郁金等組成。其中由山梔、淡豆豉取自仲景“梔子豉湯”,有清宣郁熱除煩作用,黃連、蓮子心、燈心草、連翹旨在清心火,生龍牡、柏子仁鎮靜安神,天麻、白芍、枳殼,清肝利氣。

  臨證加減:相火旺者加知母、黃柏,肝火旺者加龍膽草,肝腎陰虛者加女貞子、制龜板、炙鱉甲、山茱萸,睡眠不安者加柏子仁、酸棗仁,肝陽亢者加珍珠母、生牡蠣,氣機不舒者加郁金、制香附,泛酸者加海螵蛸、煅瓦楞,便秘者加大黃、盧薈、生地黃,腹痛者加川楝子、延胡索,口干者加天花粉、蘆根等。

  心理療法

  情志性脾胃病的病因始終與情志因素密切相關,故每個病人都必須根據起病原因進行心理治療。《靈樞·師傳》記載的“告之以其敗,語之以其善,導之以其所便,開之以其所苦”方法,值得借鑒。我們的實踐體會是加強溝通,耐心解釋,盡量用客觀的證據使患者確信該病不至于危及生命,消除患者的恐懼和疑慮;告訴患者對疾病的恐懼比疾病本身的危害性更大,只要積極配合治療,是完全有可能康復的,幫助患者樹立信心,盡可能取得患者的配合,發揮患者的主觀能動性,提高戰勝疾病的信念和信心;真誠幫助,幫助患者掌握恰當的應對心理應激的方法,樹立合理的生活方式,增強對治療措施的依從性。

  另外,放松訓練法又稱松弛療法,它是一種通過訓練有意識地控制自身的心理生理活動、降低喚醒水平、改善機體紊亂功能的心理治療方法。通過一定程式有規律的訓練,可以使個體學會從精神上和軀體上進行放松,有助于情志性脾胃病的康復。

  驗案

  朱某,女,58歲,2017年8月15日初診。

  主訴:失眠焦慮、食后腹脹1年余,大便不成形。

  患者訴長期睡眠不安,容易緊張煩躁不安,渾身不舒服,主訴多而變化不定,心悸、氣急、頭昏暈、口干、多汗、潮熱面部發紅、吞咽梗塞感、胃部經常不適、腹瀉,大便每天2~4次。外院腸鏡檢查(-),胃鏡示:萎縮性胃炎(中度),病理示:胃黏膜萎縮(+),腸上皮化生(+~++)。曾經中西藥治療,效果不顯。近日食后腹脹,偶有噯氣,腹隱痛,胃納尚可,大便日行二次,不成形,便質爛,夜寐尚可;舌質稍紅、苔白膩微黃,脈細數滑。西醫診斷:圍絕經期綜合征、腸易激惹綜合征,萎縮性胃炎;中醫診斷:臟躁證、腸風,胃痞。治法:清火消慮、疏肝理氣,健脾和胃,清腸祛風。

  處方:生山梔12克,淡豆豉12克,黃連6克,蓮子心6克,燈心草6克,煅龍牡(各)30克,天麻12克,枳殼12克,炒白芍12克,白術12克,延胡索12克,制香附12克,薏苡仁30克,葛根30克,馬齒莧30克,藿梗12克,蘇梗12克,木香6克。14劑,水煎,早晚分服。

  二診(8月29日):證無進退,仍潮熱汗出,睡眠不安,食后腹脹不適較前好轉,噯氣未作,口干明顯,大便質偏爛,每日1~2次,舌紅、苔薄膩,脈細數。再擬上方消息。上方加合歡皮30克,茯苓神(各)20克,知母12克,黃柏12克,14劑。

  三診(9月12日):潮熱汗出好轉,睡眠改善,大便前段成形、后段質軟,日行1次,近因進食甜食,出現泛酸燒心等癥狀,口干稍好轉,胃納佳,腹脹、噯氣,舌紅、苔薄白略膩,脈細數。治擬繼續瀉相火,疏肝寬腸理氣。

  處方:生山梔12克,淡豆豉12克,黃連6克,煅龍牡(各)30克,天麻12克,枳殼12克,川石斛12克,玉竹12克,馬齒莧20克,青皮6克,陳皮6克,枳殼12克,制香附12克,佛手9克,玫瑰花6克,厚樸花6克。14劑。

  十診(2018年1月24日):潮熱汗出消失,每天能睡5~6小時,精神較前有改善,大便日行1次,胃中偶有不適,稍有脹氣,噯氣,痞滿等癥狀,胃納佳,舌苔薄,脈細。治擬疏肝理氣,健脾和胃。處方:柴胡12克,炒白術12克,枳殼12克,玫瑰花6克,厚樸花6克,青皮6克,陳皮6克,枳殼12克,茯苓神(各)12克,佛手9克,合歡皮3克,14劑。

  十五診(2018年4月15日)隨訪:近某三甲醫院復查胃鏡示:慢性淺表—萎縮性胃炎,病理示:胃黏膜萎縮(+),腸上皮化生(一)。訴睡眠尚好,焦慮情況明顯改善,胃中稍有不適,有時有噯氣,輕度腹脹,納好,大便每天1次,偶然不成形。囑可以停藥,注意飲食起居調攝,并定期隨訪。

  按:根據王慶其經驗更年期婦女往往會發生生理、心理方面的改變,同時伴有“情志相關性脾胃病”。朱丹溪曰:“陽常有余,陰常不足”,對更年期患者多見“肝陽有余,腎陰不足”,水不涵木,在情志方面容易出現焦慮癥,同時伴有胃腸器質性病變,屬典型的“心身消化病”。本案患者存在焦慮癥現象伴萎縮性胃炎和腸激惹綜合征,治療采用經驗方“梔子消慮湯”辨證加減,同時不斷進行心理治療,幫助撫慰患者,鼓舞其與醫生配合,建立治療信心。經過半年左右的調理,精神癥狀和脾胃功能明顯好轉,癥情穩定,生活質量安好,復查胃鏡也明顯好轉。(王少墨 夏夢幻 王秀薇 盧嫣 戴彥成 劉文平 上海中醫藥大學附屬龍華醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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